膀胱内灌注止血药物—脑洞大开还是有的放矢?

来源:温州东瓯医院泌尿外科

  血尿是泌尿系统疾病的常见表现,恶性肿瘤(如膀胱癌、前列腺癌)、良性疾病(如泌尿系感染、结石、良性前列腺增生)、肾脏疾病等都可以导致血尿,一些治疗也可以导致血尿,如放射性膀胱炎或环磷酰胺化疗。

  血尿较轻时,通常选择继续观察;若血尿较重,处理较为棘手,患者常急诊入院,需留置尿管,持续膀胱冲洗,必要时甚至需要膀胱镜下止血。那么能否通过膀胱内灌注药物达到止血效果呢?

  福尔马林

  对于福尔马林大家都不陌生,但如果膀胱内灌注福尔马林大家可能会觉得很惊悚。其实,上世纪 60 年代就有膀胱内灌注福尔马林治疗严重血尿的报道,可能的止血机制包括毛细血管阻塞和上皮层的蛋白质固定。由于灌注时较疼痛,灌注需全麻或腰麻下进行。膀胱内灌注福尔马林起效迅速,但并发症发生率高。

  迄今为止样本量最大的膀胱内灌注福尔马林的文章发表于 1989 年,纳入 235 例患者,根据福尔马林的浓度分为 3 组:10%、3-6% 和 1-2%。三组血尿消失的比例分别是 88%、78% 和 71%。膀胱内单次灌注福尔马林后,血尿通常会在 48h 内彻底消失。

  主要并发症包括福尔马林返流至上尿路引起的输尿管狭窄、肾盂输尿管连接处梗阻、输尿管膀胱交界处狭窄,膀胱容量下降和膀胱瘘等。10% 福尔马林组和 4-6% 福尔马林组的死亡率分别是 5.7% 和 2.2%。

  可见,虽然膀胱内灌注福尔马林起效迅速、疗效确切,但副作用严重,甚至致死,大大限制了临床应用。事了拂衣去,深藏功与名,如今膀胱内灌注福尔马林只能流传在传说中……

  止血胶

  止血胶广泛用于泌尿科手术的术中止血,尤其是肾部分切除术。2012 年,一项研究首次评估了膀胱内灌注止血胶对难治性血尿的疗效。共纳入 6 例患者,既往治疗无效。灌注止血胶 1 天后,5 例患者血尿消失。灌注 1 周后,6 例患者血尿均消失。平均随访 10 个月,5 例患者血尿得到持续控制,1 例患者期间再次出现血尿,接受第 2 次膀胱灌注止血胶后血尿消失。所有患者均未出现并发症。

  与其它膀胱灌注药物相比,膀胱内灌注止血胶的优点在于不损害膀胱功能,安全性高,可以重复进行。

  铝盐

  膀胱内灌注铝盐通过蛋白沉淀、降低毛细血管通透性、血管收缩、收缩细胞间隙、硬化毛细血管内皮细胞等机制发挥止血作用。常见副作用包括膀胱痉挛、耻骨上区不适、沉淀物堵塞尿管等,对于肾功能不全的患者有铝中毒的风险。

  一项纳入 40 例出血性膀胱炎患者应用铝盐进行膀胱灌注的研究显示,60% 的患者症状血尿症状改善、无需其他治疗。大部分患者可以耐受治疗,35% 的患者出现膀胱痉挛,2 例患者由于无法耐受膀胱痉挛而中止治疗。

  透明质酸

  透明质酸是一种黏多糖,膀胱灌注时通过修复膀胱的糖胺聚糖层发挥治疗作用。膀胱内灌注透明质酸已广泛用于治疗间质性膀胱炎和膀胱疼痛综合征,可以有效缓解尿急、尿频、膀胱疼痛等症状,并被纳入指南推荐。

  一项前瞻性研究比较了膀胱内灌注透明质酸与高压氧治疗对于放射性出血性膀胱炎的治疗效果,透明质酸每周一次膀胱灌注,持续 1 月,随后改为每月 1 次,持续 2 月。6 个月后,88% 的患者血尿消失;18 个月后,仍有 50% 的患者血尿消失。作者认为,膀胱内灌注透明质酸与高压氧治疗的效果无显著差异。

  其它物质

  1992 年的一项研究发现,膀胱内灌注抗纤溶剂氨基己酸可以有效治疗血尿,但此后的研究部并未证实该结论。膀胱内灌注前列腺素、硝酸银也被试用于治疗血尿,但效果有限。

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